Depuis 2019, les indemnités versées pour les arrêts maladies et le nombre de patients indemnisés ont fortement augmenté. La Caisse d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire va renforcer son action auprès des acteurs concernés pour limiter les coûts humains et financiers !

En 2022, la Caisse d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire a versé 106 millions d’euros pour indemniser les arrêts de travail (indemnités journalières maladie et Accidents du travail maladies professionnelles) contre 91,2 millions d’€ en 2019 (période identique janvier à octobre), soit une hausse de 19 % du montant des indemnités journalières maladie (hors Covid) et 11 % pour les accidents du travail et maladies professionnelles. En 2022, sur le volet maladie, le nombre de patients indemnisés est en hausse de 12,9 % par rapport à la même période en 2021. En revanche, le nombre de jours par patient est quant à lui en baisse (- 6,9 %) démontrant une diminution de la durée des arrêts.

Des enjeux humains et financiers

Les arrêts de travail constituent un des sujets prioritaires pour l’Assurance Maladie. Ils ont un coût humain pour les assurés et leurs familles : difficultés sociales, économiques, familiales, avec un risque réel de désinsertion professionnelle pour les arrêts longue durée. Ils représentent également un coût économique, tant pour les entreprises confrontées à l’absentéisme de salariés que pour la collectivité, par le poids financier qu’ils représentent.

Face à ces enjeux, la Caisse d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire agit auprès des acteurs concernés : assurés, professionnels de santé, employeurs pour faire d’une part, respecter les règles qui encadrent les arrêts de travail, et d’autre part, accompagner chacun dans un objectif de diminution du nombre et de la durée des arrêts de travail.

 

Arrêt de travail : les principes et les règles à respecter

Un arrêt de travail est considéré comme un soin dont la prescription est justifiée par l’état de santé du patient. Lorsqu’un salarié est en arrêt de travail, l’Assurance Maladie lui verse des indemnités journalières pour compenser la perte de salaire suite à l’impossibilité de travailler. Il s’agit d’un revenu de remplacement pris en charge par l’Assurance Maladie. Le montant des versements est calculé selon la durée de l’arrêt, sa nature (maladie, maternité/adoption ? paternité, AT/MP) de la situation de l’assuré.

 

Agir pour le bon usage des arrêts de travail en responsabilisant chacun

Les arrêts de travail, notamment ceux de longue durée peuvent entraîner des risques de désinsertion professionnelle. L’Assurance Maladie accompagne les assurés concernés, les médecins, les médecins du travail, les employeurs pour leur faire notamment connaître les dispositifs d’aide au retour à l’emploi et agir pour éviter la désinsertion professionnelle.

1. Les actions en direction des assurés

Le contrôle à domicile, les convocations par le service médical

Si pendant la crise COVID, les contrôles au domicile des assurés en arrêt de travail ont été stoppés. Dès le début de l’année 2023, ces derniers vont reprendre. Des agents habilités et agrémentés se rendent au domicile des assurés pour vérifier que ces derniers respectent les règles en vigueur et notamment la présence au domicile entre 9 h et 11 h, 14 h et 16 h.

Le médecin conseil de l'Assurance Maladie : lors d'un arrêt de plus de 100 j, les assurés sont convoqués au service médical de l'Assurance Maladie. C'est lors de ce rendez-vous que le médecin pourra évaluer la possibilité ou non pour l'assuré de reprendre son activité professionnelle. Il travaille avec le médecin du travail et le médecin traitant pour définir l'accompagnement adapté.

La détection et l'orientation des assurés en risque de désinsertion professionnelle

La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) est une priorité de l'Assurance Maladie, au vu des enjeux de santé publique et économiques qu'elle porte. Elle consiste à anticiper la perte d’une activité professionnelle pour des raisons de santé ou de situation de handicap.

Il s’agit pour l’Assurance Maladie de détecter de façon précoce, les assurés en arrêt de travail, qui risquent, du fait de leur état de santé, de ne pas pouvoir reprendre leur ancienne activité professionnelle, et de leur proposer un accompagnement médico-socio-professionnel, durant leur arrêt de travail.

Qu’est-ce que la désinsertion professionnelle ?

L’Assurance maladie, le service médical et le service social accompagnent les assurés en arrêt de travail, en cas de difficulté à la reprise professionnelle, dans le cadre de la Prévention de la Désinsertion Professionnelle (PDP). L’objectif de cet accompagnement est de les maintenir en emploi dans leur entreprise, soit à leur poste de travail, soit sur un autre poste. Si aucune solution ne peut être trouvée au sein de leur entreprise, l’Assurance Maladie les guide vers une reconversion professionnelle adaptée à leurs capacités. Cette dernière peut être dans une autre activité ou dans un autre secteur. L’accompagnement peut commencer pendant l’arrêt de travail, en mettant en place des dispositifs qui faciliteront la reprise d’activité dans les meilleures conditions.

La réussite du dispositif repose notamment sur la coordination des différents acteurs du retour à l’emploi : l’assuré lui-même, son médecin prescripteur, le médecin du travail, le médecin du service médical de l’assurance maladie, le service social et les autres acteurs mobilisables tel que Cap emploi.

Les dispositifs d’aide au retour à l’emploi proposés aux assurés

La visite de pré-reprise : réalisée par le médecin du travail (sur demande du salarié par exemple) ce rendez-vous permet d'anticiper le retour au poste de travail en s'interrogeant sur les éventuels aménagements à faire en lien avec l'employeur.

L'essai encadré : d'une durée maximale de 14j ouvrables fractionnables ou en continu. Il s'agit d'une sorte de « période d'essai » qui permet au salarié (même durant son arrêt de travail) de tester un nouveau poste de travail, dans le cas ou son état de santé ne lui permet pas de reprendre son ancien poste. L'accord du médecin traitant est nécessaire et l'employeur et le médecin du travail sont parties prenantes de ce dispositif. En fonction des résultats, des aménagements de poste ou actions de formation peuvent être mises en place.

Le contrat de rééducation professionnelle en entreprise : il est proposé lorsque le salarié risque d'être inapte à son poste de travail : il lui permet par exemple, d'apprendre un nouveau métier compatible avec son état de santé grâce à une formation pratique avec un tuteur et une formation professionnelle si besoin.

Une reprise du travail en temps partiel thérapeutique peut également être proposée, selon les situations.

 

2. Les actions en direction des prescripteurs

Parallèlement elle agit auprès des prescripteurs en proposant différents outils en matière d’arrêts de travail ainsi que des informations sur la prévention de la désinsertion professionnelle et les dispositifs offerts par l’Assurance Maladie pour leurs patients en arrêt de travail longue durée.

Pour aider les médecins et faciliter le dialogue avec leurs patients, des durées de référence, établies après avis de la Haute Autorité de santé (HAS), sont proposées sur ameli.fr par pathologie ou intervention. Elles sont indicatives et à adapter en fonction de la situation de chaque patient.

De même, l’Avis d’arrêt de travail en ligne (AAT) accessible via amelipro ou directement depuis le logiciel de gestion de cabinet apporte un réel service aux prescripteurs :

- Une assistance au remplissage des données administratives (pré-remplies, récupérées à la lecture de la carte Vitale), situations d'arrêt de travail les plus courantes, accès aux référentiels de durée, contrôle de cohérence de la saisie pour fiabiliser l'avis d'arrêt avant transmission,

- Une transmission facilitée et immédiate : tous les éléments destinés à l'Assurance Maladie sont télétransmis. Seul le volet 3 destiné à l'employeur est imprimé et remis au patient.

Une E-formation gratuite dédiée aux médecins sur les arrêts de travail (2 sessions ouvertes en 2022 mai et septembre)

L’Assurance Maladie a proposé à l’ensemble des médecins une formation en ligne sur le thème « Arrêts de travail : prévenir, prescrire, accompagner la reprise » (5 modules d’une heure). Conçue avec des médecins, en collaboration avec le Collège de médecine générale (CMG), la Société française de santé au travail.

Elle proposait une approche basée sur 13 cas concrets de patients, des conseils pratiques pour favoriser l’accès à des dispositifs adaptés à l’état de santé, améliorer la prise en charge des patients et mieux préparer la reprise d’une activité professionnelle, des fiches repères de nombreux témoignages de médecins et un forum de discussion pour échanger entre pairs.

Des vidéos locales sur les outils de prévention de la désinsertion professionnelle, à destination des prescripteurs

Des vidéos locales réalisées par la Caisse d’Assurance Maladie (service médical, service social) avec la médecine du travail et la Maison Départementale des Personnes Handicapées :

En 2002 :

- La prévention de la désinsertion professionnelle

- Les différents dispositifs et mesures de remobilisation durant l’arrêt de travail

A venir en 2023 :

- Une intervention commune du médecin du travail et du médecin conseil

- Des précisions sur la demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé.

Les médecins Conseil et les délégués de l'Assurance Maladie accompagnent les médecins pour appréhender la réglementation et les référentiels de bonne pratique médicale via :

• La présentation de fiches repères de la Haute Autorité de la Santé,
• Une information par rapport à leur activité en matière d'arrêts de travail (comparaison de leur pratique avec celle de confrères comparables, sur le plan de la commune et de la patientèle),
• La mise à disposition de mémos pour faire connaître les règles applicables en matière d'arrêt de travail et proposer des dispositifs alternatifs à la reconduction des arrêts de travail dans certaines situations complexes.

Des rencontres individuelles entre les médecins les plus prescripteurs d’arrêts de travail et la Direction de la CPAM ainsi que du Service Médical sont régulièrement organisées pour échanger sur leurs pratiques, les accompagner et leur fixer des objectifs de réduction des prescriptions d’arrêts de travail.

 

3. Les actions en direction des entreprises

Les arrêts de travail et l'absentéisme qu'ils engendrent représentent des conséquences en termes d'organisation, ainsi que des impacts juridiques et économiques pour les entreprises.

C'est également un enjeu prioritaire pour l'Assurance Maladie Risques Professionnels dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses d'arrêts de travail maladie et Accidents du Travail maladies professionnelles. L'objectif étant notamment d'engager des actions de prévention des risques en entreprise, à leur initiative et avec l'appui de l'Assurance Maladie.

Aussi, chaque année, la Caisse d'Assurance Maladie, le service médical et le service Risques Professionnels de la CARSAT mène des actions vers les entreprises de plus de 150 salariés dont les données d'absentéisme paraissaient atypiques pour leur secteur d'activité (taux + de 2 fois supérieur à la moyenne des entreprises du même secteur d'activité).

L'objectif est de les sensibiliser et de les accompagner dans la mise en place d’un plan d’action notamment sur la prévention des troubles musculo-squelettiques et les risques psycho-sociaux. Pour ces 2 thèmes, la CARSAT Bourgogne Franche Comté agit via son équipe de préventeurs (ingénieurs conseils et contrôleurs de sécurité) qui déploient les programmes adéquats.

 

Contrôler et lutter contre la fraude aux arrêts de travail

Garante du bon usage des soins et acteur majeur dans la pérennité du système de santé, l'Assurance Maladie exerce des contrôles en matière d'arrêts de travail pour prévenir et pour détecter des abus et des fraudes.

Son action en matière de lutte contre la fraude s'articule autour de trois axes : Prévenir – Détecter et contrôler - Sanctionner

Prévenir les fraudes : sécuriser nos activités

• Il s'agit par exemple du renforcement des liens informatiques avec les partenaires : Pôle Emploi, la Direction Générale des Finances Publiques (DGFIP), CAF pour fiabiliser les revenus utilisés pour ouvrir les droits et calculer les montants d'indemnités journalières versées,
• C'est aussi encadrer certains dispositifs comme la prescription d'arrêts de travail en téléconsultation. A partir du 1er juin 2023 pour les arrêts de travail prescrits en téléconsultation, seuls ceux délivrés par le médecin traitant ou un médecin vu en consultation depuis moins d'un an ouvriront le droit à des indemnités journalières.

Détecter et contrôler :

• Travailler nos ciblages, qu'ils soient médicaux ou administratifs, pour contrôler les publics les plus à risque d'abus ou de fraudes,
• C'est par exemple cibler les entreprises « coquilles vides », c'est à dire créées uniquement pour permettre le bénéfice d'indemnités journalières,
• Utiliser les ressources du net pour enquêter et détecter des fraudes et des abus.

Sanctionner :

L'Assurance Maladie dispose d'outils de sanctions. En cas de fraudes aux indemnités journalières, la directrice de la CPAM peut en plus de la récupération des sommes indûment versées, prononcer des pénalités. Les fraudeurs encourent aussi des sanctions pénales.

Concernant les fraudes aux arrêts de travail, elles concernent essentiellement l'exercice non autorisé d'activité pendant l'arrêt de travail.

 

Photo d'accueil : Docteur Dominique Saint Paul, médecin conseil Chef du service médical de la Caisse d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire, Gaëlle Baillard, directrice comptable et financière, et Patricia Courtial, directrice de la Caisse d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire.